保険外負担一覧
保険外負担一覧表
寝具・衣類・タオル・オムツ等について
- 寝具類は当院で、ご用意いたします。
- オムツは、院内で統一したオムツを使用しております。（有料）
- 衣類およびタオル類（バスタオル・フェイスタオル）を準備しております。（有料）
- 日用品については、当院で準備しております。（有料）
- 冷蔵庫・テレビ・Wi-Fiは各病室にてご利用いただけます。（有料）
| セット名 | 内容 | 1日につき（税込） |
|---|---|---|
| A | オムツ・衣類・テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品 | 990円 |
| B | オムツ（テープタイプ）・衣類・タオル | 990円 |
| C | オムツ（リハビリパンツ）・衣類・タオル | 770円 |
| D | 衣類・タオル・テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品 | 770円 |
| E | 衣類・タオル | 330円 |
| F | テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品 | 440円 |
衣類・タオル・シーツ交換について
- 交換目安：衣類（週2回）フェイスタオル（毎日）
- シーツ交換は1週間に1回行いますが、汚れた時は申し出てください。
入院医療に係る特別療養環境の提供
個室（1人部屋 10床）： 5,500円 / 日
- 3階病棟：310号室、311号室
- 4階病棟：410号室、411号室、412号室、413号室
- 5階病棟：510号室、511号室、512号室、513号室
文書料
| 普通診断書（病院定型用紙） | 1通 | 2,200円 |
|---|---|---|
| 死亡診断書（法定用紙） | 1通 | 3,300円 |
| 生命保険会社提出用診断書・証明書 | 1通 | 5,500円 |
| 保険会社等照会書 | 1通 | 6,600円 |
| 受診状況等証明書 | 1通 | 2,200円 |
| 学校提出用各種診断書及び証明書 | 1通 | 550円〜1,100円 |
| 身体障害者診断書・意見書 | 1通 | 5,500円 |
| 身体障害者年金診断書 | 1通 | 5,500円 |
| 年金診断書（厚生年金・国民年金） | 1通 | 4,400円 |
| 自賠責請求用診断書 | 1通 | 6,600円 |
| 自賠責請求用明細書 | 1通 | 6,600円 |
| 障害の状態に関する診断書（労働者災害） | 1通 | 4,400円 |
| 特別児童扶養手当認定診断書 | 1通 | 6,600円 |
| 特定疾患用診断書及び、意見書 | 1通 | 3,300円 |
| 訪問入浴指示書 | 1通 | 1,100円 |
| 診断書・意見書（おむつ申請用） | 1通 | 1,100円 |
| サービス担当者に対する照会内容 | 1通 | 1,100円 |
※税込み
- 上記、又は上記以外の書類等につきましては、1階総合受付へお問い合わせください。
任意予防接種料
| 風疹ワクチン | 1回 | 8,170円 |
|---|---|---|
| 麻疹ワクチン | 1回 | 8,540円 |
| 麻疹・風疹混合(MR)ワクチン | 1回 | 12,700円 |
| おたふくかぜワクチン | 1回 | 8,340円 |
| 水痘ワクチン | 1回 | 10,090円 |
| 肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス） | 1回 | 10,450円 |
| 肺炎球菌ワクチン（バクニュバンス） | 1回 | 14,780円 |
| 肺炎球菌ワクチン（プレベナー） | 1回 | 14,280円 |
| A型肝炎ワクチン（エイムゲン） | 1回 | 20,450円 |
| B型肝炎ワクチン（ビームゲン 0.5ml） | 1回 | 7,830円 |
| B型肝炎ワクチン（ヘプタバックス 0.5ml シリンジ） | 1回 | 7,860円 |
| 帯状疱疹ワクチン（シングリックス） | 1回 | 25,990円 |
| 狂犬病ワクチン | 1回 | 19,390円 |
| 沈降破傷風ワクチン | 1回 | 6,290円 |
| コロナウィルスワクチン（コミナティ） | 1回 | 19,370円 |
※税込み
その他
| 領収書再発行料 (1ヵ月分または1年分毎) | 1回 | 1,100円 |
|---|---|---|
| 薬剤容器代 | 1回 | 66円〜88円 |
| 入院セット Aプラン（居室内TV・冷蔵庫・wi-fi利用、日用品、衣類、タオル、オムツ） | 1日 | 990円 |
| 入院セット Bプラン（テープタイプオムツ、衣類、タオル） | 1日 | 990円 |
| 入院セット Cプラン（パンツタイプオムツ、衣類、タオル） | 1日 | 770円 |
| 入院セット Dプラン（居室内TV・冷蔵庫・wi-fi利用、日用品、衣類、タオル） | 1日 | 770円 |
| 入院セット Eプラン（衣類、タオル） | 1日 | 330円 |
| 入院セット Fプラン（居室内TV・冷蔵庫・wi-fi利用、日用品） | 1日 | 440円 |
| 電気シェーバー・単三電池2本 | 1回 | 1,540円 |
| 口腔ケアセット | 1回 | 1,320円 |
| 口腔ケア用品（スポンジブラシ） | 1回 | 275円 |
| 口腔ケア用品（ペプチサルマウスウォッシュ 大474ml） | 1回 | 1,650円 |
| 口腔ケア用品（ペプチサルマウスウォッシュ 小37ml） | 1回 | 495円 |
| 口腔ケア用品（保湿剤 リフレケア） | 1回 | 1,210円 |
| 口腔ケア用品（保湿剤 オーラルピースクリーン＆モイスチャー） | 1回 | 1,320円 |
| 口腔ケア用品（保湿剤 ビバジェルエット） | 1回 | 979円 |
| 口腔ケア用品（歯ブラシ サムフレンド） | 1回 | 330円 |
| 口腔ケア用品（歯ブラシ プロキシデント（スーパーエクストラソフト）） | 1回 | 264円 |
| 死亡診断書 | 1通 | 3,300円 |
| エンゼルセット | 1セット | 7,700円 |
| 診療録開示基本料（コピー枚数に応じて）1〜49枚 | 1回 | 1,100円 |
| 診療録開示基本料（コピー枚数に応じて）50〜99枚 | 1回 | 2,200円 |
| 診療録開示基本料（コピー枚数に応じて）100枚〜 | 1回 | 3,300円 |
| 診療録謄写料 (白黒 1枚) | 1回 | 22円 |
| 診療録謄写料 (カラー 1枚) | 1回 | 55円 |
| 画像情報CD-R謄写料 | 1回 | 2,200円 |
| コピー料金 | 1回 | 22円 |
| 電子カルテ閲覧料（1時間あたり） | 1回 | 2,200円 |
| 医師による面談説明基本料（1時間あたり） | 1回 | 11,000円 |
| 外国人診療費（日本の公的医療保険未加入の場合）診療報酬点数1点につき | 1点 | 22円 |
| 文書郵送（レターパックライト使用） | 1回 | 430円 |
| 訪問診療交通費（片道5km未満） | 1回 | 330円 |
| 訪問診療交通費（片道5km以上10km未満） | 1回 | 440円 |
| 訪問診療交通費（片道10km以上） | 1回 | 550円 |
| 投薬紛失時の再処方せん料 | 1回 | 770円 |
| 床頭台カードキー紛失時料 | 1回 | 2,200円 |
※税込み
訪日外国人の方
| 普通診断書（病院定型用紙） | 1通 | 3,300円〜5,500円 |
|---|---|---|
| 入院・通院・治療診断書及び証明書（保険会社等） | 1通 | 6,600円〜11,000円 |
| 死亡診断書（保険会社等提出用） | 1通 | 6,600円〜11,000円 |
| 飛行機搭乗診断書 | 1通 | 3,300円〜5,500円 |
| 通訳費（iPad） | 1日 | 550円 |
| 通訳費（外来／職員による） | 1日 | 1,100円 |
| 通訳費（入院／職員による） | 1入院 | 11,000円 |
| 国際調整費（診療・治療に必要な患者情報について外国との連絡を行なった場合等） | 1入院 | 11,000円 |
| 旅行者保険会社請求費 | 1日 | 8,800円 |
※税込み
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