保険外負担一覧

保険外負担一覧表

寝具・衣類・タオル・オムツ等について

• 寝具類は当院で、ご用意いたします。
• オムツは、院内で統一したオムツを使用しております。（有料）
• 衣類およびタオル類（バスタオル・フェイルタオル）を準備しております。（有料）
• 日用品については、当院で準備しております。（有料）
• 冷蔵庫・テレビ・Wi-Fiは各病室にてご利用いただけます。（有料）

セット名	内容	1日につき（税込）
A	オムツ・衣類・テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品	990円
B	オムツ（テープタイプ）・衣類・タオル	990円
C	オムツ（リハビリパンツ）・衣類・タオル	770円
D	衣類・タオル・テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品	770円
E	衣類・タオル	330円
F	テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品	440円

衣類・タオル・シーツ交換について

• 衣類・タオルのレンタル申し込み（有料）で適宣交換いたします。
• 交換目安：衣類（週2回）フェイルタオル（毎日）
• シーツ交換は1週間に1回行いますが、汚れた時は申し出てください。

任意予防接種料

名称	税金（税込み）
普通診断書（病院定型用紙）	2,200円
死亡診断書	2,200円
生命保険会社提出診断書・証明書	4,400円
受診状況等証明書	2,200円
学校提出用各種診断及び証明書	1,100円
身体障害者診断書・意見書	4,400円
年金診断書	4,400円
自賠責請求用診断書	4,400円
自賠責請求用明細書	4,400円
障害の状態に関する診断書（労働者災害）	4,400円
特別児童扶養手当認定診断書	3,300円
特定患者用診断書及び、意見書	2,200円

その他

名称	税金（税込み）
普通診断書（病院定型用紙）	2,200円
死亡診断書	2,200円
生命保険会社提出診断書・証明書	4,400円
受診状況等証明書	2,200円
学校提出用各種診断及び証明書	1,100円
身体障害者診断書・意見書	4,400円
年金診断書	4,400円
自賠責請求用診断書	4,400円
自賠責請求用診断書	4,400円
障害の状態に関する診断書（労働者災害）	4,400円
特別児童扶養手当認定診断書	3,300円
特定患者用診断書及び、意見書	2,200円

• 上記、又は上記以外の書類等につきましては、1階総合受付へお問い合わせください。
• 社会医療法人敬愛会なかがみ西病院

文書料

名称	税金（税込み）
風疹ワクチン	7,530円
麻疹ワクチン	7,560円
麻疹・風疹混合(MR)ワクチン	9,472円
肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）	8,980円
肺炎球菌ワクチン（プレベナー）	11,660円
B型肝炎ワクチン (0.5ml)	6,780円
A型肝炎ワクチン	8,470円
破傷風ワクチン	5,140円

• 上記、又は上記以外の書類等につきましては、1階総合受付へお問い合わせください。
• 社会医療法人敬愛会なかがみ西病院

文書料

名称	税金（税込み）
領収書再発行料 (1ヵ月分毎)	1,100円
薬剤容器代	66~88円
入院セット	330~990円
死亡診断書、エンゼルセット	8,800円
診療録開示手数料1回	1,100~3,300円
診療録謄写料 (白黒)	11円
診療録謄写料 (カラー)	55円
診療録開示に伴うX線フィルム謄写料	770円
脳波記録謄写料	1,320円
画像情報CD-R謄写料	1,100円
投薬紛失時の再処方せん料	770円

• 上記、又は上記以外の書類等につきましては、1階総合受付へお問い合わせください。
• 社会医療法人敬愛会なかがみ西病院