保険外負担一覧表
寝具・衣類・タオル・オムツ等について
- 寝具類は当院で、ご用意いたします。
- オムツは、院内で統一したオムツを使用しております。（有料）
- 衣類およびタオル類（バスタオル・フェイスタオル）を準備しております。（有料）
- 日用品については、当院で準備しております。（有料）
- 冷蔵庫・テレビ・Wi-Fiは各病室にてご利用いただけます。（有料）
| セット名 |
内容 |
1日につき（税込） |
| A |
オムツ・衣類・テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品 |
990円 |
| B |
オムツ（テープタイプ）・衣類・タオル |
990円 |
| C |
オムツ（リハビリパンツ）・衣類・タオル |
770円 |
| D |
衣類・タオル・テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品 |
770円 |
| E |
衣類・タオル |
330円 |
| F |
テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品 |
440円 |
衣類・タオル・シーツ交換について
- 衣類・タオルのレンタル申し込み（有料）で適宣交換いたします。
- 交換目安：衣類（週2回）フェイスタオル（毎日）
- シーツ交換は1週間に1回行いますが、汚れた時は申し出てください。
文書料
| 普通診断書（病院定型用紙） |
1通 |
2,200円 |
| 死亡診断書（法定用紙） |
1通 |
3,300円 |
| 生命保険会社提出用診断書・証明書 |
1通 |
5,500円 |
| 保険会社等照会書 |
1通 |
6,600円 |
| 受診状況等証明書 |
1通 |
2,200円 |
| 学校提出用各種診断書及び証明書 |
1通 |
1,100円 |
| 身体障害者診断書・意見書 |
1通 |
5,500円 |
| 身体障害者年金診断書 |
1通 |
5,500円 |
| 年金診断書（厚生年金・国民年金） |
1通 |
4,400円 |
| 自賠責請求用診断書 |
1通 |
6,600円 |
| 自賠責請求用明細書 |
1通 |
6,600円 |
| 障害の状態に関する診断書（労働者災害） |
1通 |
4,400円 |
| 特別児童扶養手当認定診断書 |
1通 |
6,600円 |
| 特定疾患用診断書及び、意見書 |
1通 |
3,300円 |
| 訪問入浴指示書 |
1通 |
1,100円 |
| 診断書・意見書（おむつ申請用） |
1通 |
1,100円 |
| サービス担当者に対する照会内容 |
1通 |
1,100円 |
※税込み
- 上記、又は上記以外の書類等につきましては、1階総合受付へお問い合わせください。
任意予防接種料
| 風疹ワクチン |
1回 |
8,170円 |
| 麻疹ワクチン |
1回 |
8,540円 |
| 麻疹・風疹混合(MR)ワクチン |
1回 |
11,400円 |
| おたふくかぜワクチン |
1回 |
8,340円 |
| 水痘ワクチン |
1回 |
10,090円 |
| 肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス） |
1回 |
10,450円 |
| 肺炎球菌ワクチン（バクニュバンス） |
1回 |
14,780円 |
| 肺炎球菌ワクチン（プレベナー） |
1回 |
13,450円 |
| A型肝炎ワクチン（エイムゲン） |
1回 |
10,420円 |
| B型肝炎ワクチン（ビームゲン 0.5ml） |
1回 |
7,830円 |
| B型肝炎ワクチン（ヘプタバックス 0.5ml シリンジ） |
1回 |
7,580円 |
| 帯状疱疹ワクチン（シングリックス） |
1回 |
25,990円 |
| 狂犬病ワクチン |
1回 |
19,390円 |
| 沈降破傷風ワクチン |
1回 |
6,100円 |
| コロナウィルスワクチン（コミナティ） |
1回 |
19,370円 |
※税込み
その他
| 領収書再発行料 (1ヵ月分または1年分毎) |
1回 |
1,100円 |
| 薬剤容器代 |
1回 |
66円 |
| 入院セット Aプラン（居室内TV・冷蔵庫・wi-fi利用、日用品、衣類、タオル、オムツ） |
1日 |
990円 |
| 入院セット Bプラン（テープタイプオムツ、衣類、タオル） |
1日 |
990円 |
| 入院セット Cプラン（パンツタイプオムツ、衣類、タオル） |
1日 |
770円 |
| 入院セット Dプラン（居室内TV・冷蔵庫・wi-fi利用、日用品、衣類、タオル） |
1日 |
770円 |
| 入院セット Eプラン（衣類、タオル） |
1日 |
330円 |
| 入院セット Fプラン（居室内TV・冷蔵庫・wi-fi利用、日用品） |
1日 |
440円 |
| 電気シェーバー・単三電池2本 |
1回 |
1,540円 |
| 口腔ケアセット |
1回 |
1,320円 |
| 口腔ケア用品（スポンジブラシ） |
1回 |
275円 |
| 口腔ケア用品（ペプチサルマウスウォッシュ 大474ml） |
1回 |
1,650円 |
| 口腔ケア用品（ペプチサルマウスウォッシュ 小37ml） |
1回 |
495円 |
| 口腔ケア用品（保湿剤 リフレケア） |
1回 |
1,210円 |
| 口腔ケア用品（保湿剤 オーラルピースクリーン＆モイスチャー） |
1回 |
1,320円 |
| 口腔ケア用品（保湿剤 ビバジェルエット） |
1回 |
979円 |
| 口腔ケア用品（歯ブラシ サムフレンド） |
1回 |
330円 |
| 口腔ケア用品（歯ブラシ プロキシデント（スーパーエクストラソフト）） |
1回 |
264円 |
| 死亡診断書 |
1通 |
3,300円 |
| エンゼルセット |
1セット |
7,700円 |
| 診療録開示基本料（コピー枚数に応じて）1〜49枚 |
1回 |
1,100円 |
| 診療録開示基本料（コピー枚数に応じて）50〜99枚 |
1回 |
2,200円 |
| 診療録開示基本料（コピー枚数に応じて）100枚〜 |
1回 |
3,300円 |
| 診療録謄写料 (白黒 1枚) |
1回 |
11円 |
| 診療録謄写料 (カラー 1枚) |
1回 |
55円 |
| 画像情報CD-R謄写料 |
1回 |
1,100円 |
| 電子カルテ閲覧料（1時間あたり） |
1回 |
2,200円 |
| 医師による面談説明基本料（1時間あたり） |
1回 |
5,500円 |
| 文書郵送（レターパックライト使用） |
1回 |
430円 |
| 訪問診療交通費（片道5km未満） |
1回 |
330円 |
| 訪問診療交通費（片道5km以上10km未満） |
1回 |
440円 |
| 訪問診療交通費（片道10km以上） |
1回 |
550円 |
| 投薬紛失時の再処方せん料 |
1回 |
770円 |
※税込み
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