保険外負担一覧

保険外負担一覧表

寝具・衣類・タオル・オムツ等について

• 寝具類は当院で、ご用意いたします。
• オムツは、院内で統一したオムツを使用しております。（有料）
• 衣類およびタオル類（バスタオル・フェイスタオル）を準備しております。（有料）
• 日用品については、当院で準備しております。（有料）
• 冷蔵庫・テレビ・Wi-Fiは各病室にてご利用いただけます。（有料）

セット名	内容	1日につき（税込）
A	オムツ・衣類・テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品	990円
B	オムツ（テープタイプ）・衣類・タオル	990円
C	オムツ（リハビリパンツ）・衣類・タオル	770円
D	衣類・タオル・テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品	770円
E	衣類・タオル	330円
F	テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品	440円

衣類・タオル・シーツ交換について

• 衣類・タオルのレンタル申し込み（有料）で適宣交換いたします。
• 交換目安：衣類（週2回）フェイルタオル（毎日）
• シーツ交換は1週間に1回行いますが、汚れた時は申し出てください。

文書料

名称	税金（税込み）
普通診断書（病院定型用紙）	2,200円
死亡診断書	2,200円
生命保険会社提出診断書・証明書	4,400円
受診状況等証明書	2,200円
学校提出用各種診断及び証明書	1,100円
身体障害者診断書・意見書	4,400円
年金診断書	4,400円
自賠責請求用診断書	4,400円
自賠責請求用診断書	4,400円
障害の状態に関する診断書（労働者災害）	4,400円
特別児童扶養手当認定診断書	3,300円
特定患者用診断書及び、意見書	2,200円

• 上記、又は上記以外の書類等につきましては、1階総合受付へお問い合わせください。

任意予防接種料

名称	税金（税込み）
風疹ワクチン	7,530円
麻疹ワクチン	7,560円
麻疹・風疹混合(MR)ワクチン	9,472円
肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）	8,980円
肺炎球菌ワクチン（プレベナー）	11,660円
B型肝炎ワクチン (0.5ml)	6,780円
A型肝炎ワクチン	8,470円
破傷風ワクチン	5,140円

その他

名称	税金（税込み）
領収書再発行料 (1ヵ月分毎)	1,100円
薬剤容器代	66~88円
入院セット	330~990円
死亡診断書、エンゼルセット	8,800円
診療録開示手数料1回	1,100~3,300円
診療録謄写料 (白黒)	11円
診療録謄写料 (カラー)	55円
診療録開示に伴うX線フィルム謄写料	770円
脳波記録謄写料	1,320円
画像情報CD-R謄写料	1,100円
投薬紛失時の再処方せん料	770円