保険外負担一覧

保険外負担一覧表

寝具・衣類・タオル・オムツ等について

• 寝具類は当院で、ご用意いたします。
• オムツは、院内で統一したオムツを使用しております。（有料）
• 衣類およびタオル類（バスタオル・フェイスタオル）を準備しております。（有料）
• 日用品については、当院で準備しております。（有料）
• 冷蔵庫・テレビ・Wi-Fiは各病室にてご利用いただけます。（有料）

セット名	内容	1日につき（税込）
A	オムツ・衣類・テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品	990円
B	オムツ（テープタイプ）・衣類・タオル	990円
C	オムツ（リハビリパンツ）・衣類・タオル	770円
D	衣類・タオル・テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品	770円
E	衣類・タオル	330円
F	テレビ／冷蔵庫／Wi-fi／日用品	440円

衣類・タオル・シーツ交換について

• 衣類・タオルのレンタル申し込み（有料）で適宣交換いたします。
• 交換目安：衣類（週2回）フェイルタオル（毎日）
• シーツ交換は1週間に1回行いますが、汚れた時は申し出てください。

文書料

名称	税金（税込み）
普通診断書（病院定型用紙）	2,200円
死亡診断書（法定用紙）	3,300円
生命保険会社提出用診断書・証明書	4,400円
保険会社等照会書	6,600円
受診状況等証明書	2,200円
学校提出用各種診断書及び証明書	1,100円
身体障害者診断書・意見書	5,500円
身体障害者年金診断書	5,500円
年金診断書（厚生年金・国民年金）	4,400円
自賠責請求用診断書	6,600円
自賠責請求用明細書	6,600円
障害の状態に関する診断書（労働者災害）	4,400円
特別児童扶養手当認定診断書	6,600円
特定疾患用診断書及び、意見書	3,300円
訪問入浴指示書	1,100円
診断書・意見書（おむつ申請用）	1,100円

• 上記、又は上記以外の書類等につきましては、1階総合受付へお問い合わせください。

任意予防接種料

名称	税金（税込み）
風疹ワクチン	8,170円
麻疹ワクチン	8,540円
麻疹・風疹混合(MR)ワクチン	11,400円
おたふくかぜワクチン	8,340円
水痘ワクチン	10,090円
肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）	10,450円
肺炎球菌ワクチン（バクニュバンス）	14,780円
肺炎球菌ワクチン（プレベナー）	13,450円
A型肝炎ワクチン（エイムゲン）	10,420円
B型肝炎ワクチン（ビームゲン　0.5ml）	7,830円
B型肝炎ワクチン（ヘプタバックス　0.5ml　シリンジ）	7,580円
帯状疱疹ワクチン（シングリックス）	25,990円
狂犬病ワクチン	19,390円
沈降破傷風ワクチン	6,100円
コロナウィルスワクチン（コミナティ）	19,370円

その他

名称	税金（税込み）
領収書再発行料 (1ヵ月分または1年分毎)	1,100円
薬剤容器代	66円
入院セット	330~990円
電気シェーバー・単三電池2本	1,540円
口腔ケアセット	1,320円
口腔ケア用品（スポンジブラシ）	275円
口腔ケア用品（ペプチサルマウスウォッシュ　大474ml）	1,650円
口腔ケア用品（ペプチサルマウスウォッシュ　小37ml）	495円
口腔ケア用品（保湿剤　リフレケア）	1,210円
口腔ケア用品（保湿剤　オーラルピースクリーン＆モイスチャー）	1,320円
口腔ケア用品（保湿剤　ビバジェルエット）	979円
口腔ケア用品（歯ブラシ　サムフレンド）	330円
口腔ケア用品（歯ブラシ　プロキシデント（スーパーエクストラソフト））	264円
死亡診断書、エンゼルセット	11,000円
診療録開示手数料1回	1,100~3,300円
診療録謄写料 (白黒　1枚)	11円
診療録謄写料 (カラー　1枚)	55円
診療録開示に伴うX線フィルム謄写料	770円
脳波記録謄写料	1,320円
画像情報CD-R謄写料	1,100円
電子カルテ閲覧料（1時間あたり）	2,200円
医師による面談説明基本料（1時間あたり）	5,500円
文書郵送（レターパックライト使用）	430円
訪問診療交通費（片道5km未満）	330円
訪問診療交通費（片道5km以上10km未満）	440円
訪問診療交通費（片道10km以上）	550円
投薬紛失時の再処方せん料	770円